Genésio Korbes

 O prontuário do paciente é um dos documentos de maior relevância no contexto da assistência hospitalar. É nele que se armazenam todas as informações sobre o histórico do paciente, suas condições clínicas, as prescrições de medicamentos, as solicitações de exames e a evolução dentro do período de internação.
 Apesar da reconhecida importância do prontuário do paciente, seu preenchimento correto e adequado ainda é um desafio dentro do hospital e, muitas vezes, razão de conflito entre as equipes multiprofissionais - em especial, a enfermagem - e o corpo clínico.
 No cenário atual, o promissor crescimento da especialidade da Medicina Hospitalar, em que uma equipe de médicos-hospitalistas fica responsável pelo suporte ao médico-assistente no cuidado ao paciente, um dos focos passa a ser justamente o correto preenchimento do prontuário. Isso não só favorecerá a qualidade e fidelidade das informações, como também contribuirá para os processos de auditoria das contas hospitalares.
 Para a correta condução deste processo no ambiente do hospital, é preciso levar em conta os aspectos legais e os requisitos da qualidade relacionados ao prontuário, considerando - nunca é demais reforçar - sua finalidade e importância. Esta deve ser uma preocupação não somente dos médicos e da equipe multiprofissional, mas também dos gestores, coordenadores e todos os demais profissionais envolvidos com o Serviço de Prontuário do Paciente.
 No que diz respeito à abordagem da qualidade, é importante lembrar que o prontuário deve ser vislumbrado como instrumento de registro e pesquisa. Além disso, recomenda-se que o prontuário seja um documento único, que centralize todos os dados relacionados ao período de internação. Melhor ainda se o hospital adotar o prontuário eletrônico, o que pode ser feito nas Unidades Não-Críticas, nas Unidades de Terapia Intensiva, no Centro Cirúrgico, nos Serviços de Diagnósticos e mesmo no Ambulatório e no Pronto Socorro.
 Cuidados devem ser adotados no sentido de garantir a confidencialidade e o acesso apropriado ao prontuário, da mesma forma que os profissionais precisam ser orientados quanto às modalidades de acesso e utilização do documento. Nesse sentido, o setor de Tecnologia de Informação tem muito a contribuir.
 Por fim, ainda no que se refere à qualidade, indica-se a formação de uma Comissão de Prontuário que poderá agir com vistas a identificar oportunidades de melhoria e promover ações de aprimoramento da qualidade dos registros. Isso sem contar os aspectos operacionais do arquivamento dos prontuários, sua manutenção e rastreabilidade e o cronograma de auditorias. Cumpridas essas etapas, a instituição fica inclusive mais bem preparada para a busca e obtenção de certificações de qualidade.
 A abordagem jurídica, por sua vez, inclui todas as questões legais relacionadas ao prontuário do paciente. É preciso responder algumas questões básicas, que podem ser resumidas na seguinte pergunta: a quem pertence o prontuário? Todos os envolvidos - pacientes e seus familiares, médicos, a própria instituição de saúde, os convênios, as autoridades policiais - têm direito à informação, porém os acessos devem ser concedidos de forma customizada, de acordo com as necessidades de cada um. Para concluir, outras questões relevantes no que diz respeito ao prontuário do paciente são: o prazo de arquivamento, o sigilo profissional e, acreditem, a letra ilegível. Boa sorte com a lição de casa!